儿童阵发性室上性心动过速零射线射频消融治疗的安全性如何24岁牙齿矫正有效果吗图片

阵发性室上性心动过速

（ParoxysmalSupraventricularTachycardia，PSVT）指起源于心室以上或途径不局限于心室的一切快速心律，主要包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房扑、房颤、交界性加速性心动过速等。

狭义的PSVT是指房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速

。PSVT是儿童最常见的症状性心动过速，儿童PSVT的发病率约为0.1%-0.4%，房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速是儿童最常见的室上性心动过速。

儿童PSVT的治疗与否取决于发作的频率、严重程度及对生活质量的影响，严重的儿童PSVT若不及时进行复律治疗，可

导致患儿出现心力衰竭甚至心源性休克。

PSVT治疗方法主要为物理刺激、药物转律、电学治疗与射频消融（RadiofrequncyCatheterAblation，RFCA）四种。

病情较轻且无器质性心脏病的儿童PSVT首选物理刺激治疗，物理刺激包括颈动脉窦压迫、咽部刺激、潜水反射、改良Valsalva法、冰袋法等，物理刺激无效时可以选择药物复律，当药物治疗无效或已经产生血流动力学障碍时可以采用电学治疗，但是

上述三种方法很难达到根治效果。

射频消融术能够根治阵发性室上性心动过速已经在成人患者身上得到证实，然而

儿童心脏发育小、心脏壁薄、冠状窦小，对电极的放置及放电要求较高，射频消融难度较成人更高。

自上世纪90年代初射频消融术成功应用于儿童阵发性室上性心动过速，RFCA逐渐成为大多数儿童心律失常首选的根治方法。

在经验丰富的心脏病中心行射频消融可以获得较高的成功率，

并且可以改善患者预后的生活质量。

虽然儿童阵发性室上性心动过速RFCA的安全性与有效性均得到证实，但是

射频消融过程中产生的辐射暴露会增加遗传缺陷、皮肤损伤、白内障的风险，甚至会使恶性肿瘤的风险轻度增加。

儿童处于生长发育的高峰，上述风险相较于成人更高，因此减少术中射线量非常重要。近年来三维标测系统越来越多地被运用于临床，

三维标测系统下零射线射频消融已经成为可能。

零射线射频消融可以完全避免患者消融过程中的电离辐射暴露，从而降低了儿科人群患恶性肿瘤的终生风险。

减少X射线剂量可提高心脏电生理程序的安全性，但也可能会增加图像噪声和伪影，进而可能影响射频消融结果，近零X射线导管消融方法已被报道用于治疗阵发性室上性心动过速，但很少有研究严格使用零射线。

随着科技的进步大量新技术可以运用于临床工作中如心内超声心动图、心脏MRI引导和3D电解剖标测系统等用以减少辐射。

三维标测系统包括主要包括EnsiteVelocity标测系统、Rhythmia标测系统、心腔内三维超声呈像以及研究中所用Carto3标测系统。EnsiteVelocity标测系统通过电场定位原理对电极进行实时定位，并将电极显示在屏幕上，通过电极位置对心脏结构进行标测

。

EnsiteVelocity标测系统在标测的过程中即可得到解剖图、电压图、电激动图等信息，减少了标测时间，提高了手术效率，而且该系统还具有移位矫正功能，通过系统的自动检测，

移位4mm能自动校正，用来提高手术的精确性。

Rhythmia标测系统由工作站、放大器和标测导管三部分组成，通过网篮状的标测电极和64个低阻抗电极来实现磁场和阻抗定位，因此Rhythmia标测系统兼具有Carto3标测系统和EnSite标测系统的优点，标测精度高，可

避免早及远场干扰，减少射频过程中的放电次数，进而可减少手术的并发症。

心腔内三维超声成像是将转换器安装在导管尖端，

通过动脉或静脉微创穿刺进入心腔

，进入心腔有左心和右心两种途径，右心途径可对右侧心房心室和肺静脉进行检查，左心途径可以对左心室进行检查，相控阵超声导管通过调整频率，在右心腔即可显示整个心脏结构。

在射频消融过程中心腔内换能器发射声波，计算机通过计算接收到的回波实时

显示心脏解剖结构和导管的位置，精确引导消融，提高射频消融的成功率，减少并发症及射线辐射。

Carto3三维标测系统通过磁场和电场定位使心腔内的导管在三维图上可视，手术操作更为直观，通过导管的移动即可得到三维解剖图谱，同时

还可以得到解剖图、电压图和传导图，减少标测时间

。

Carto3标测系统装置有新的滤波系统可以提高心电信号的质量，有6个参考贴片，使其获得更好的移位补偿能力，减少重新标测的次数，

提高手术成功率减少手术时间

。

国内外相关研究中儿童室上性心动过速所中房室折返性心动过速占63.6%-67.0%以上，其中在房室折返性心动过中右侧旁路为49.6%，左侧旁路为47.2%，多旁路为3.2%。

研究中房室折返性心动过速患者为27例，占室上速的58.70%，其中左侧旁路15例，占房室折返性心动过速的55.56%；房室结折返性心动过速患者18例占39.13%，房室结折返性心动过速中慢快型为主约占83.33%，与上述国内外研究有所差异。

国外有研究证明

不同年龄段室上速类型也不相同

，Ko等人研究结果表明房室结折返性心动过速在患儿5岁以后随年龄的增长而增加，国内相关研究也显示房室结折返性心动过速青春期患病率为30%-50%，结合研究中患者的平均年龄，研究中各类室上性速心动过速所占比例也是合理的。

零射线组中房室结折返性心动过速均为慢快型，因此

无法明确零射线射频消融对慢慢型和快慢型房室结折返性心动过安全有效

。

研究结果中零射线射频消融即刻成功率与常规射频消融即刻成功率均为100%，差异没有统计学意义（

P

＞0.05），6个月随访结束时成功率分别为92.30%和95%，差异没有统计学意义（

P

＞0.05）。

国内外相关研究也表明

零射线射频消融与常规射频消融成功率的差异没有统计学意义

，也有研究表明儿童射频消融的急性成功率为100%，远期成功率为97.2%，可以看出两者的急性成功率是相同的。研究仅随访6个月，因此无法明确其长期成功率，但是从目前看其成功率与国内相关研究相似。

零射线射频应用于儿童室上性心动过速是可行的，消融的成功率能够得到保障

。零射线组与常规组的复发率分别为7.70%和5.00%，两组的差异无统计学意义（

P

＞0.05）。

研究中室上性心动过速的总复发率为6.52%，高于国外报道的复发率低于5%，零射线组有2例患者复发，分别为房室结折返性心动过速慢快型和房室折返性心动过速右侧显性旁道型，常规组中有1例房室结折返性心动过速慢慢型复发，

在室上性心动速中房室折返性心动过速与房室结折返性心动过速的复发率分别约为3.70%和11.11%。

国内有研究表明儿童房室折返性心动过速复发率为4.0%，房室结折返性心动过速的复发率为4.4%，可以看出研究中房室折返性心动过速的复发率与国内相关研究相似，房室结折返性心动过速复发率高于国内相关研究，两者结果的差异可能是因为研究中样本小，单个样本变化可以对结果造成较大影响所造成的。

研究中有1例房性心动过速患者成功零射线射频消融，且于随访过程中未复发，但房性心动过速的数据样本量过小，且常规组中无房性心动过速患者，因此无法明确零射线治疗房性心动过速是否安全有效。

房性心动过速占室上性心动过速的5%-10%，发生机制分为自律性增高、出发活动或微折返，国内有研究表明

Carto系统下房性心动过速的远期成功率为96%。

结合国内相关研究可以看出，三维标测系统下零射线射频消融治疗房性心动过速是可行的。研究中零射线组与常规组的电极到位时间分别为12.96±2.24min和6.65±2.56min差异有统计学意义（

P

≤0.05）。

零射线的电极到位时间较常规组的电极到位时间长

，国内李波等人的研究显示X线组与Carto3三维组的标测时间差异没有统计学意义。

这可能与零射线射频消融是一种新兴治疗心律失常的方式，尚未形成规范的手术流程有关，

随着手术流程的规范化上述差异可能会逐渐减小。

虽然零射线组电极标测时间长，但是零射线射频消融并不会增加总的手术时间，研究中零射线组与常规组手术时间分别为78.50（60.00,106.25）min和74.00(60.00,91.50)min，两组手术时间差异没有统计学意义（

P

＞0.05）。

儿童射频消融的风险于成人类似，包括传导阻滞、出血、感染、动静脉瘘、心脏穿孔、损伤瓣膜、冠脉痉挛及辐射等。

研究中零射线组与常规组并发症率差异无统计学意义（

P

＞0.05），两组患者均未出现房室传导阻滞、心脏压塞以及半膜损伤等严重并发症，常规组中有1例患儿术后出现动静脉瘘，动静脉瘘形成常与穿刺部位有关，在穿刺过程中损伤小动脉导致动静脉相通形成，当动静脉瘘形成是可先加压包扎，

绝大多数术后可恢复正常

。

三维标测系统下行零射线下射频消融的安全性可以得到保障，国外相关研究也表明零射线射频消融的长期预后的安全性也是有保障的。通过研究可以看出

零射线射频消融是安全且有效的。

三维标测系统下零射线射频消融一定要以患者的安全保障作为前提，有以下注意事项：

①、我们的术中应用DECANAV可视化十极导管，可以零射线构建右房三维解剖模型，完成电生理检查部分，即使术中室上性心动过速未被诱发，不用消融导管也可以顺利建模，

不会增加患者手术费用

。

②、当患儿下肢血管迂曲导致导管不能顺利上行时可以用长导丝帮助通过。当需要穿刺上肢血管时，应该尽可能穿刺颈内静脉，

可以减少外科处理情况。

③、儿童心脏发育小、心脏壁薄、冠状窦小，

对电极的放置及放电要求较高

，操作务必要轻柔以避免不必要损伤。放电消融的时间和能量要较成人短和低，导管贴靠压力要稳定地维持于5-15g之间。

随着技术的发展，人们对健康生活的要求也越来越高，在保障手术安全的前提下减少射频消融手术中X线的辐射是非常有必要的，

在未来无论患者还是医务人员都会因零射线射频消融而获益。

因此零射线射频消融应该得到推广与应用，尤其是儿童和孕妇等更容易受到射线危害的人群，更应该积极应用零射线射频消融，以

减少X线辐射所带来的伤害。

因此我们提倡在保障患儿安全受益的情况下进行零射线绿色电生理。研究中零射线射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速的样本数较少，且种类单一，单个病例的变化对结果的影响较大，且研究随访时间较短，无法评估患者远期预后。

因此

仍需要大样本、长期随访的研究用以验证零射线与常规射频消融治疗阵发性室上速的安全性与有效性。

结论

三维标测系统下零射线射频消融治疗儿童阵发性室上性心动过速，成功率高、复发率低，并且可以完全避免射线辐射对患儿的损伤，

是安全且有效的。

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